فرایند رسیدگی به اسناد پزشکی خسارت متفرقه به کارگزاری‌های تامین اجتماعی برونسپاری شد

جارستان: به منظور دستیابی به اهداف کلان سازمان تامین اجتماعی از طریق سیاست‌های برون سپاری خدمات و اجرایی کردن مصوبات هیات مدیره ، انجام فرآیند”مقومی اسناد پزشکی خسارت متفرقه” براساس ضوابط و مقررات به کارگزاری‌های رسمی تامین اجتماعی واگذار شد.

به گزارش روابط عمومی اداره کل تامین اجتماعی استان گیلان ، در بخشنامه برونسپاری انجام فرایند رسیدگی (مقومی) به اسناد پزشکی خسارت متفرقه به کارگزاری‌های رسمی که توسط دکتر مصطفی سالاری، مدیرعامل سازمان تامین اجتماعی به تمامی مدیران ستادی و استانی ابلاغ شده است، بخش های زیر عنوان شده است:

نحوه گردش کار

1. کارگزاری موظف است مطابق بخشنامه‌ها به هنگام مراجعه بیمه شده یا مستمری بگیر یا نماینده ایشان نسبت به اخذ اسناد و مدارک و بررسی و ثبت درخواست در سامانه متمرکز اسناد خسارت متفرقه اقدام کند.
2. کارگزاری می‌بایست پس از ثبت درخواست بمنظور انجام فرایند رسیدگی به اسناد پزشکی نسبت به تفکیک پرونده‌ها به سه نوع سرپایی، بستری وگلوبال اقدام کند.
3. در خصوص هر سه نوع پرونده ابتدا می‌بایست کنترلهای لازم از سوی کارگزاری ها صورت پذیرد؛
   ۴.پس از انجام کنترل‌ها بررسی اسناد و مدارک مطابق ضوابط و مقررات مربوطه (که توسط حوزه درمان غیر مستقیم‏/ دفتر رسیدگی به اسناد پزشکی تهیه و ارائه خواهد شد) رسیدگی و محاسبه و تایید می‌ شود.
4. کارگزاری باید پس از دریافت اسناد خسارت متفرقه و رسیدگی و ثبت اطلاعات در سامانه متمرکز اسناد خسارت متفرقه، حداکثر پس از ۱۵روز کاری در ساعات اداری به دفاتر رسیدگی به اسناد پزشکی تحویل دهد.
5. دفاتر رسیدگی به اسناد پزشکی موظفند پس از ممیزی مدارک و مستندات دریافت شده و مطابقت آن با تعهدات سازمان، اقدامات صورت گرفته توسط کارگزاری را تایید کنند. همچنین مواردی که دارای نقص بوده و یا عملیات رسیدگی و یا ثبت اطلاعات به درستی صورت نگرفته را با ذکر دلایل به ایشان اعاده کند.
6. کارگزاری مکلف است پرونده‌هایی که دچار نقص بوده و یا عملیات رسیدگی و یا ثبت آنها به درستی صورت نگرفته پس از تکمیل مدارک و ویرایش اطلاعات مجددا طبق مفاد بند (۵) به دفاتر رسیدگی به اسناد پزشکی ارائه کند.

 وظایف و تکالیف دفاتر رسیدگی به اسناد پزشکی
۱- دفاتر رسیدگی به اسناد پزشکی مکلفند بطور مستمر نسبت به بازنگری و ارائه مستندات و بخشنامه‌ها و ضوابط مرتبط با رسیدگی به اسناد پزشکی به کارگزاریهای رسمی اقدام کنند.
۲- دفاتر رسیدگی به اسناد پزشکی می‌بایست به محض دریافت این بخشنامه، نسبت به برگزاری دوره‌های آموزشی با هماهنگی اداره کل درمان غیرمستقیم و دبیرخانه امورکارگزاری‌های رسمی برای نماینده یا نمایندگان کارگزاری اقدام کنند.
۳- دفاتر رسیدگی به اسناد پزشکی موظفند آمار عملیات اجرایی کارگزاری‌ها را هر ماهه حداکثر تا روز پنجم ماه بعد بمنظور نظارت و کنترل بر عملکرد کارگزاری‌ها به دبیرخانه امور کارگزاری‌های رسمی ارسال کند.

کنترل و نظارت
دفاتر رسیدگی به اسناد پزشکی مکلفند به منظور افزایش ضریب اطمینان در صحت انجام کار، نسبت به کنترل و نظارت برانجام کار دفاتر کارگزاری رسمی تحت پوشش درخصوص این بخشنامه از طریق نظارت‌های مستمر و نیز کنترل آمار، اطلاعات و گزارش‌های واصله اقدام و درصورت بروز و مشاهده هرگونه عدم رعایت ضوابط و مقررات نسبت به انعکاس آن به مبادی ذیمدخل و نیز دبیرخانه امور کارگزاری‌های رسمی جهت طرح موضوع در ستاد صدور جواز کارگزاری‌های رسمی اقدام کند.

سایرموارد
۱- کارگزاری باید به فراهم نمودن تمهیدات اولیه و ضروری جهت رسیدگی (مقومی) به اسناد و مدارک خسارت متفرقه بیمه شدگان و مستمری بگیران با کیفیت مناسب بوده و مسئولیت هرگونه کاستی و قصور احتمالی صرفاً متوجه کارگزاری بوده و ایشان مکلف به جبران تمامی خسارت های وارده حداکثر ۱۵ روز پس از اثبات سهل انگاری ، قصور و یا تخلفات به مراجعین و سازمان می باشد. جبران خسارات  بیمه شدگان و مستمری بگیران مانع از رسیدگی به آن از طرف سازمان و اعمال جرایم و مجازات های مربوطه نخواهد بود.
۲- به منظور کنترل و نظارت برعملیات اجرایی و جلوگیری از بروز مسائل و مشکلات در سطح گسترده و نیز استاندارد سازی این فرآیند، همچنین بهبود کیفیت خدمات کارگزاری‌های رسمی به بیمه شدگان و مستمری بگیران، محدوده فعالیت جغرافیایی این بخشنامه در مرحله اول حداکثر تا سه ماه در ۱۰کارگزاری منتخب در سطح استان تهران به صورت پایلوت مورد ارزیابی قرار خواهد گرفت. سایر دفاتر رسیدگی به اسناد پزشکی نیز در مدت مزبور می‌بایست در خصوص آموزش نماینده یا نمایندگان کارگزاری‌ها اقدام کنند تا پس از طی دوران پایلوت، تسری این فرآیند به سایر دفاتر رسیدگی به اسناد پزشکی و کارگزاری‌های  رسمی (حسب نیازسنجی و امکان سنجی) با تائید اداره کل درمان غیرمستقیم و دبیرخانه امور کارگزاریهای رسمی صورت پذیرد.