برنامه جدید بیمه سلامت و تعیین سقف پرداخت برای دفترچه‌های بیمه و بیمارستان‌ها

به گزارش خبرنگار سلامت ایرنا، تجمیع بیمه‌ها یکی از مصوبات چالش برانگیز برنامه توسعه پنجم بود که با وجود مصوبه قانونی به علت اختلاف نظر در تفسیر این قانون بین مسئولان وزارت بهداشت و وزارت رفاه به خصوص مخالفت سازمان تامین اجتماعی، تا پایان اجرای این برنامه پنجساله در سال ۹۵، اجرا نشد.
سید حسن هاشمی وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، تقریبا از زمان تصدی این مسئولیت در دولت یازدهم، بر اجرای این مصوبه قانونی اصرار داشت و معتقد بود که چون منابع نظام سلامت محدود و البته پراکنده است، تا زمانی که این منابع تجمیع و در یک ساز و کار یکسان مدیریت نشود، هدر رفت منابع مانع سازماندهی نظام سلامت است.
او تلاش فراوانی کرد که مصوبه تجمیع بیمه‌ها در دولت یازدهم اجرا شود اما مخالفت‌ها به خصوص مخالفت سازمان تامین اجتماعی که منابع خود را متعلق به کارگران می‌دانست و مخالف تحمیع این منابع با منابع دولتی سازمان بیمه سلامت بود، مانع اجرای قانون تجمیع بیمه‌ها شد.
وزیر بهداشت البته در موارد متعددی از هزینه کرد منابع مرتبط با سلامت بیمه شدگان سازمان تامین اجتماعی که حدود ۹ بیست و هفتم حق بیمه کارگران است در اموری خارج از حوزه سلامت از جمله پرداخت در مستمری‌ بازنشستگان گلایه کرد؛ نکته‌ای که البته مسئولان این سازمان رد می کردند. او گفت: این سازمان باید با استفاده از این منابع برای کارگران بیمارستان و مراکز بهداشتی- درمانی بسازد و سال‌ها از این کار غفلت شده است.
سرانجام با پیگیری‌های وزیر بهداشت، حسن روحانی،رئیس جمهوری نیمه دوم سال ۹۵، دستور داد که ۹ بیست و هفتم درآمد سازمان تامین اجتماعی از محل حق بیمه کارگران در حسابی جداگانه قرار گیرد تا مشخص شود که صرف سلامت کارگران می‌شود اما تجمیع دو بیمه پایه اصلی کشور یعنی سازمان تامین اجتماعی و سازمان بیمه سلامت ایرانیان به علل مختلف از جمله تفاوت فرمول محاسباتی هزینه کرد آنها و تفاوت در سطح و عمق پوشش خدمات درمانی بین آنها و نیز وجود مراکز ملکی درمانی در سازمان تامین اجتماعی به سرانجام نرسید.
همزمان در اواخر سال ۹۵، نمایندگان مجلس هنگام تصویب برنامه توسعه ششم، در این قانون تصویب کردند که سازمان بیمه سلامت ایرانیان که حدود ۴۰ میلیون بیمه شده دارد و اکثر آنان کارکنان دولت، روستاییان و عشایر، حاشیه نشینان و خانواده‌های آ‌نهاست از زیر مجموعه وزارت تعاون،کار و رفاه اجتماعی به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی منتقل شود.
برای پیگیری این موضوع و آگاهی از برنامه وزارت بهداشت برای این سازمان پس از انتقال به وزارت بهداشت به سراغ وزیر بهداشت رفتم. سید حسن هاشمی در گفت‌و‌گوی اختصاصی با خبرنگار ایرنا برای اولین بار برنامه این وزارتخانه را برای مدیریت جدید سازمان بیمه سلامت در وزارت بهداشت اعلام کرد.
او از اعمال سقف پرداخت برای دفترچه‌های بیمه و سقف هزینه‌کرد برای بیمارستان‌ها سخن گفت و علت آن را محدودیت منابع کشور اعلام کرد. با هم مشروح این گفت و گو را می‌خوانیم.

ایرنا: با توجه به مصوبه برنامه ششم برای انتقال سازمان بیمه سلامت از وزارت رفاه به وزارت بهداشت، برای این سازمان پس از انتقال به وزارت بهداشت چه برنامه‌ای دارید؟
هاشمی: انتقال این سازمان از وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی به وزارت بهداشت، پس از ابلاغ قانون برنامه طی یک فرایندی از طریق تصویب آیین نامه آن در هیئت وزیران خواهد بود. بر اساس قانون برنامه ششم بخشی از بیمه‌های پایه که در واقع سازمان بیمه سلامت است، به وزارت بهداشت منتقل می‌شود اگر این اتفاق افتاد، بعد نشان خواهیم داد که منظور ما از بیمه چه بوده و چه نقشی در سلامت مردم خواهد داشت.

ایرنا: چارچوبی که برای مدیریت جدید سازمان بیمه سلامت در وزارت بهداشت مد نظر دارید، چیست؟ قبلا اشاراتی داشته‌اید از جمله اینکه باید برای هزینه‌های دفترچه‌های بیمه سقف در نظر گرفته شود؟
هاشمی: اگر این اتفاق افتاد و در این ماه‌های پایانی از دولت یازدهم که فرصت کم است موفق شدیم، این کار را اجرایی کنیم، قطعاً برای دفترچه‌های بیمه سقف تعیین می‌کنیم که مثلا سالانه چقدر می‌توانند در بخش سرپایی هزینه کنند، بخش زیادی از پول بیمه‌ها صرف هزینه‌های خدمات سرپایی می‌شود. یک مریض در روز ممکن است برای یک خدمت به چند پزشک متخصص مراجعه کند و هر متخصص هم به تشخیص خودش سی تی اسکن، ام آر آی و آزمایش تجویز کند و دارو بنویسند، باید حتماً برای دفترچه‌های بیمه سقف بگذاریم و بگوییم مثلاً این دفترچه حداکثر سالانه دو میلیون تومان می‌تواند هزینه کند.

ایرنا: مثل بیمه‌های تکمیلی که سقف پرداخت دارند؟
هاشمی: بله، برای خدمات بستری هم باید همین کار را بکنیم و حتماً باید سقف هزینه داشته باشیم. و این کار را انجام خواهیم داد.

ایرنا: این کار چالش آفرین است و ممکن است در بین مردم نارضایتی ایجاد ‌کند.
هاشمی: نمی‌توانیم بدون حساب و کتاب برای کشور هزینه تولید کنیم. ما از روز اول که به وزارت بهداشت آمدیم هم این را می‌گفتیم. هر چقدر که هم پول داشته باشیم که البته پول زیادی نداریم، مجاز نیستیم که بدون سقف هزینه اقدام کنیم.
از این مهمتر بنای کار ما بر این است که برای بیمارستان‌ها و مراکز درمانی هم ردیف مستقل ایجاد کنیم و برای آنها سقف هزینه بگذاریم و به همین خاطر ممکن است برای بعضی از خدمات، در آینده لیست انتظار ایجاد شود، زیرا هر مرکز درمانی در سال یک بودجه‌ مشخصی دارد که مرکب از پولی است که به عنوان طرح تحول سلامت می‌دهیم، بودجه جاری بیمارستان که از قبل داشته و پولی که باید از بیمه بگیرد. این سقف بسته است. رقم سقف هزینه کرد هر مرکز درمانی کاملا مشخص و تعریف شده است و نمی‌تواند هرچقدر دلش خواست در این بیمارستان هزینه کند. این طرح را ما سال گذشته در وزارت بهداشت نوشتیم.

ایرنا: سقف این پرداخت در مراکز درمانی و دفترچه‌های بیمه الان مشخص است؟
هاشمی: تعیین این سقف نیاز به عدد و رقم دارد که از کارشناسی بیمه‌ها بیرون می‌آید و احتیاج به فرمول دارد که ما آن فرمول را داریم و بومی کرده‌ایم و در آن سقف تعریف شده بیمارستان باید هزینه ایجاد کنیم. یک دوازدهم اعتبار هر مرکز درمانی را در ماه خواهیم داد و هر مرکز درمانی و بیمارستان تا سقف اعتباری که دارد باید هزینه ایجاد کند. سقف پرداختی برای هر شخص بیمه شده که دفترچه دارد نیز مشخص است و معلوم خواهد بود که چقدر می‌تواند هزینه ایجاد کند.
برای تعیین سقف پرداخت هر مرکز درمانی، عملکرد سال ۹۵ مبنا می‌شود و نبایستی بیشتر از عملکرد سال ۹۵ یا ۱۰درصد کمتر هزینه ایجاد کند، ‌البته نباید سطح خدمت به مردم کاهش یابد و حداقل خدمت به مردم در هر بیمارستان، میزان خدمت سال قبل است ولی از آن طرف یک مرکز درمانی نباید بگذارد که هزینه‌هایش افزایش پیدا کند.

ایرنا: در واقع نظارت و مدیریت هزینه کرد در بیمارستان‌ها و مراکز درمانی اعمال می‌شود؟
هاشمی: در مورد هزینه‌ها از دو جهت کنترل می‌کنیم هم هزینه‌های بیمارستان و هم هزینه بیمه برای فرد بیمه شده؛ یعنی از یک طرف سازمان بیمه سلامت اجازه اینکه هزینه‌های اضافه ایجاد شود، نمی‌دهد مثلا مدیریت می‌کند که دارو و پروتز خارجی استفاده نکنند یا در حداقل ممکن باشد مثلا اگر یک نفر پروتز زانو می‌خواهد، اگر در یک مرکز پارسال ۱۰ پروتز زانو استفاده شده و امسال ناگهان ۲۰ تا شود، بودجه این مرکز در سقف ۱۰ پروتز زانو بسته شده است و از الان برای انجام عمل بیشتر، مردم باید به لیست انتظار بروند، نتیجه این خواهد شد که کسی که واقعاً احتیاج دارد عمل خواهد شد.مثلا برای یک پیرزن ۸۵ ساله پروتز عوض نمی‌کنند. بلکه برای یک فرد جوانتر این کار را انجام می‌دهند تا هزینه- فایده این عمل گرانقیمت بیشتر باشد.

ایرنا: ولی این کار ممکن است برخی مردم را ناراضی کند و واکنش‌هایی داشته باشد؟
هاشمی: ما باید واقعیات را به مردم بگوییم. نمی‌توانیم همه فشار را روی جامعه پزشکی بگذاریم. تا امروز هر چقدر که کشور فشار آورده است که غیر منطقی هم بوده است بر روی ارائه دهندگان خدمت بوده است؛ هرگاه پول نداشته که به بیمه بدهد، قیمت‌ها را سرکوب کرده است و این درست نیست، در این صورت هیچ وقت رشدی اتفاق نخواهد افتاد.
در بعضی از شهرها تمام زیرساخت‌های بهداشتی و درمانی مربوط به ۵۰ سال پیش است. اگر می‌خواهیم که بخش خصوصی سرمایه خود را بیاورد و به دولت کمک کند و خدمات سلامت رونق پیدا کند باید صرفه جویی کنیم و هزینه‌ها را کنترل کنیم.
من خدا را گواه می‌گیرم که همیشه فکر می‌کردم که طرح تحول سلامت را که شروع کرده بودیم، ظرف یک سال مشکل بیمه‌ها را حل می‌کنیم و تولیت نظام سلامت با ابلاغی که مقام معظم رهبری کردند، در اختیار وزارت بهداشت قرار خواهد گرفت و با این نگاه کار را شروع کردیم. فکر می‌کردیم چون وزارت بهداشت متولی بخش سلامت است و ما برای اصلاح زیرساخت‌ها داریم هزینه ایجاد می‌کنیم،حتما مدیریت منابع را هم به وزارت بهداشت می‌دهند. مشکل من این بود که برخی دستگاه های دولتی هم در این مسیر همراه نبودند و اقدامات دولت در حوزه سلامت در دولت هم نقد می‌شد.

ایرنا: در کجاها؟
هاشمی: مثل بیمه‌های پایه و بیمه نیروهای مسلح، سازمان برنامه، تدوین کنندگان برنامه ششم، خزانه داری و … ما فکر می‌کردیم که طرح تحول سلامت را شروع می‌کنیم و بعد مدیریت اعتبارات نظام سلامت را به موقع به وزارت بهداشت می‌دهند. اما نمی‌توانستیم زمان را از دست بدهیم. می دانستیم که در گام اول نمی‌توانیم همه چیز را با هم داشته باشیم اول باید منابعی می‌گرفتیم تا کار را شروع کنیم. مجلس قبل خیلی کمک کرد و من از آنها ممنون هستم. دنبال این بودیم که در مرحله بعد اختیارات را مطالبه ‎کنیم.

ایرنا: چه اختیاراتی؟
هاشمی: مبنای اختیارات، ابلاغیه مقام معظم رهبری بود که سیاست‌های کلان نظام سلامت را تعیین کردند. بالاتر از ایشان در مملکت کسی نیست. سیاستی که ایشان می‌نویسند به عنوان یک سند بالادستی هم جنبه قانونی دارد و هم جنبه شرعی به عنوان ولایت فقیه و حتماً مجلس و دولت و دستگاه‌ها تبعیت دارند و از آنها مهمتر مجمع تشخیص مصلحت نظام و شورای نگهبان بود. تصور من این بود که بر این مراجع سیاستگزاری بر هیچ بودجه‌ای صحه نخواهند گذاشت و هیچ مصوبه‌ای را تصویب نخواهند کرد مگر اینکه بر اساس این سیاست‌ها باشد. اما در عمل این طور نشد و اختیارات کافی برای مدیریت منابع نظام سلامت به وزارت بهداشت داده نشد.